①主訴：がたつきが気になる
②症状名:叢生
③年齢・性別：25才、男性
④治療に用いた主な装置：マウスピース型矯正装置
⑤抜歯部位：非抜歯
⑥治療期間：1年4ヶ月
⑦治療費概算：マウスピース型矯正装置(トータルフィーシステム/毎月調整費無し)1,089,000円　※「矯正歯科治療は公的健康保険の適用外の自費診療(自由診療)となります。」
⑧リスク：矯正装置による痛み、不快感を伴うことがある。装置除去後に保定装置をきちんと使用しないと後戻りを起こす可能性がある。
⑨担当医コメント：
⑩矯正担当医　黒岩哲良